Meningitis

Pritisk

Ministrstvo za šolstvo Ruske federacije

Penza State University

Oddelek za infekcijske bolezni

Glava Oddelek za NM

Opravljen: študent V tečaj

Preverjeno: k. M. n., Izredni profesor

1. Klinične manifestacije

2. Laboratorijske študije

2.1 Merjenje tlaka v CSF

2.2 Določanje beljakovin

2.3 Določanje glukoze

2.4 Celičnost CSF

2.5 Odkrivanje mikroorganizmov

Simptomski kompleks meningitisa vključuje širok razpon kliničnih manifestacij - od blagih manifestacij pri nekaterih oblikah virusnega meningitisa do fulminantnega poteka bolezni v bakterijski etiologiji. Zgodnje prepoznavanje in aktivno zdravljenje meningitisa prispevata k blažjem toku bolezni in zmanjševanju smrtnosti. Pri nezdravljenih bakterijskih meningitisih umrljivost presega 90%; z zgodnjim ustreznim zdravljenjem se lahko zmanjša na 10-20%. Bolezen ima pomembne zaplete (pri skoraj 70% bolnikov z bakterijskim meningitisom), vendar se s pravočasnim zdravljenjem njihova pogostnost bistveno zmanjša.

V ZDA je etiologija meningitisa večinoma bakterijska in virusna (po podatkih CDC se vsako leto zabeleži približno 5.000 primerov, vendar je dejansko število primerov veliko večje). Manj pogosto meningitis povzročajo glivice, izpostavljenost določenim kemičnim sredstvom in tumorski procesi.

1. Klinične manifestacije

Tako virusni kot bakterijski meningitis se lahko začnejo akutno (simptomi se razvijejo v manj kot enem dnevu) ali subakutni. Čeprav se bakterijski meningitis pogosto začne akutno (25% proti 5% v virusni etiologiji), ta simptom nima nobene diferencialne diagnostične vrednosti pri določanju bolezni. Pri vseh bolnikih z zmanjšano zavestjo je treba sumiti na meningitis, nepojasnjene nenavadnosti obnašanja, konvulzije, hude in "brezrazlične" glavobole, okorelost vratu, nepojasnjeno zvišano telesno temperaturo ali nevrološke simptome, ki so se prvič pojavili. Približno 80-90% bolnikov z bakterijskim meningitisom ima nekatere znake oslabljene zavesti; z virusnim meningitisom, je to zabeleženo v 25-50% primerov. Napadi se pojavijo pri približno 30% bolnikov z bakterijskim meningitisom in le 5% z virusnimi. Fokalni nevrološki simptomi se pojavijo pri skoraj 50% bolnikov z bakterijskim meningitisom (30% - kranialnim, 20% - perifernim) in manj kot 10% - z virusnim. V vsaki etiologiji bolezni so najpogosteje opaženi glavoboli, znaki draženja meningealnih membran in zvišanje telesne temperature. V obeh oblikah meningitisa je glavobol ponavadi precej izrazit simptom, vendar njegova odsotnost ne izključuje prisotnosti te bolezni. Simptomi draženja možganskih možganov so pogosto opaženi v obeh oblikah, pri bakterijskem meningitisu pa pogosteje kot pri virusnih (80 oziroma 60-70%). Obe obliki ponavadi spremlja povišana telesna temperatura (nad 38,9 ° C), pri bakterijskih okužbah pa se pojavi pri približno 80% bolnikov, v virusnih primerih pa v 30-40%.

Ni nobenega kompleksa simptomov, ki bi ga lahko šteli za klasične; opazimo različne kombinacije simptomov. Kot pri mnogih drugih boleznih, otroštvu in starosti, je meningitis lahko atipičen, z veliko manj simptomi. Pri zelo mladih bolnikih lahko pride do takšnih nespecificiranih simptomov, kot so razdražljivost in zavrnitev hrane v prisotnosti ali odsotnosti "bruhanja" vodnjaka. Pri starejših se lahko bolezen manifestira samo v letargičnem stanju.

Po sprejemu bolnika z akutno boleznijo se začetni pregled opravi hitro in vključuje oceno nevrološkega statusa in ugotovitev morebitnih alergij na zdravila; zdravljenje začeti v prvih 30 minutah. Potrebno je določiti prisotnost edema optičnega bradavice in (ali) žariščnega nevrološkega primanjkljaja; zaznavanje kateregakoli od teh simptomov služi kot indikacija za nujne CT-preglede pred ledveno punkcijo. V primeru nezmožnosti odkrivanja teh znakov nastane lumbalna punkcija in začne se empirično zdravljenje z antibiotiki, skladno s starostjo in stanjem bolnika. V primeru kliničnega suma meningitisa, vendar so pred lumbalno punkcijo potrebne CT-skeniranje, se pred CT-jem predpisujejo antibiotiki. Zdravljenje z antibiotiki se ne sme odložiti zaradi diagnostičnih postopkov.

Popoln klinični pregled bolnika mora biti dovolj temeljit. Poleg zgoraj navedenih simptomov je ključnega pomena pri diagnozi tudi otrdel vrat, pozitivni znak Brudzinskega (upogibanje v stegneničnih in kolenskih sklepih s pasivno upogibnostjo glave) in pozitiven znak Kerniga (več kot 120 ° pasivna bolečina kolena s fiksnimi boki). Opravljen je temeljit nevrološki pregled, vključno z oceno duševnega stanja, stanja lobanjskih živcev in perifernega živčnega sistema (njegove motorične in senzorične komponente). Otroci v otroških palpacijah. Prav tako je treba poiskati morebitne žarišča okužbe (tudi na koži, v ušesih, paranazalnih sinusih, posteriornem nazofarinksu, v urogenitalnem traktu in prsih): tako lahko njihovo odkrivanje vpliva na izbiro antibiotika. Opozoriti je treba tudi na prisotnost izpuščaja.

Bolniki z virusnim meningitisom (zlasti z okužbo z enterovirusi) imajo pogosto makulopapularne izpuščaje. Prisotnost petehij, purpur ali ekhimotičnih izpuščajev kaže na meningokokemijo, čeprav lahko petehialni izpuščaji povzroči okužba, ki jo povzroči pnevmokok, hemofilni bacil influenca ali Staphylococcus aureus.

2. Laboratorijske študije

Podrobna študija cerebrospinalne tekočine, pridobljene med lumbalno punkcijo, je ključna za diagnozo, čeprav so drugi laboratorijski testi vsekakor koristni in potrebni. Pri odraslih se običajno vzamejo štiri epruvete tekočine, kar je 12-15 ml.

2.1 Merjenje tlaka v CSF

Tlak CSF je običajno 150 ± 33 mm vode. v. v 95% primerov se giblje med 94 in 216 mm vode. Čl. Pri bolnikih z bakterijskim meningitisom se povečuje (v povprečju 307 mm vode. Art; nihanja od 50 do 600 mm vode. Art. 106 opazovanih pacientov), ​​čeprav se otekanje bradavice optičnega živca le redko opazi. Pri 1/3 bolnikov s povišanim tlakom se normalizira v prvih 48 urah, v ostalih 6 dneh. V prisotnosti edema optičnih bradavic ali žariščne nevrološke pomanjkljivosti so empirično predpisani antibiotiki in pred lumbalno punkcijo se izvede nujni CT-pregled glave. Če edema očesnega živca ni, vendar se tlak v cerebrospinalni tekočini bistveno poveča, se za pregled lahko vzame le majhna količina CSF in se lahko odstrani igla za punkcijo (ker je verjetno že prišlo do poškodbe možganov); Treba je sprejeti ukrepe za zmanjšanje intrakranialnega tlaka (intubacija, hiperventilacija, dajanje manitola).

Manifestacija Tentorial hernial kršitev se lahko določi razširjene zenice, držo prevare ali deortikacije, Cheyne-Stokes dihanje ali disfunkcija lobanjskih živcev. Pri prvem pojavu teh simptomov med lumbalno punkcijo je treba takoj sprejeti potrebne ukrepe za zmanjšanje intrakranialnega pritiska.

2.2 Določanje beljakovin

Normalna vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini je 38 ± 10 mg / dL (pri 95% preiskovancev se giblje med 18 in 58 mg / dL).

Pri virusnem meningitisu je vsebnost beljakovin običajno manjša od 100 mg / dL, v primeru bakterijskih menijev pa največkrat presega 150 mg / dL, čeprav je opazno znatno prekrivanje. Proteini so lahko tudi povišani pri meningitisu, ki ga povzročajo toksično-kemična sredstva. Normalne vrednosti za dojenčke do 6 mesecev so lahko včasih višje (v povprečju 90 mg / dl) zaradi nezrelosti krvno-možganske pregrade. Če je v CSF prisotna kri (travmatska lumbalna punkcija ali subarahnoidna krvavitev), se vsebnost beljakovin poveča za 1 mg / dl na vsakih 1000 rdečih krvnih celic. Nekatera zdravila, vključno z etanolom in fenitoinom, lahko povečajo raven beljakovin v cerebrospinalni tekočini. Protein in glukoza se navadno določita v drugi epruveti dobljene tekočine.

2.3 Določanje glukoze

Normalno razmerje glukoze v CSF in v serumu v stabilnem stanju je okoli 0,6. Vdor glukoze v cerebrospinalno tekočino, kakor tudi njen izkoristek, je določen z zmogljivostjo difuzije nekaterih nosilcev glukoze. Pri dojenčkih, mlajših od 6 mesecev, je to razmerje v povprečju 0,81, kar je posledica nezrelosti nosilnega sistema.

V primeru dramatične spremembe ravni glukoze v krvi traja približno 2-4 ure za uravnavanje vsebnosti glukoze v CSF. Ker je stopnja zasičenosti nosilcev glukoze spremenljiva, se normalno razmerje zmanjša z višjo ravnijo glukoze v krvi; s koncentracijo v serumu 700 mg / dL je razmerje okoli 0,4. Pri aseptičnem meningitisu, virusnem encefalitisu, možganskih abscesih in subduralnih empiemih je raven glukoze v CSF običajno normalna. Pri bakterijskem, glivičnem in tuberkuloznem meningitisu se njegove vrednosti pogosto določijo pod 40 (razmerje CSF / serum je 0,4). V poznejših fazah teh bolezni se lahko vsebnost glukoze v CSF drastično zmanjša (manj kot 20 mg / dL). Hipoglikorakijo opažamo tudi pri 15-20% bolnikov s subarahnoidnim krvavitvam; najnižjo raven glukoze opazimo med 1. in 8. dnem po krvavitvi. Biokemijski mehanizem tega pojava ni jasen.

2.4 Celičnost CSF

Normalna celičnost CSF pri odraslih je od 0 do 5 mononuklearnih celic v 1 mm3. Pri novorojenčkih je 30 celic v 1 mm3 (60% je polimorfonuklearnih levkocitov in 40% mononuklearnih celic). V primeru travmatske poškodbe ali po subarahnoidnem krvavitvi se od skupnega števila levkocitov v CSF odšteje 1 levkocit na 1000 eritrocitov. Klasično je pri bolnikih z bakterijskim meningitisom določenih več kot 500 levkocitov v 1 mm3, s prevladujočimi polimorfonuklearnimi celicami, in pri bolnikih z virusnim meningitisom manj kot 100 levkocitov v 1 mm3 s prevlado mononuklearnih celic; na žalost, pri bolnikih, ki vstopajo v SNP, je ta klasična slika pogosto motena. Približno 10% bolnikov z bakterijskim meningitisom ima manj kot 50% polimorfonuklearnih levkocitov (PMN), medtem ko je več kot 90% PMN odkritih pri 10% bolnikov z virusnim meningitisom in več kot 50% pri 30-40% bolnikov. Pri prvi lumbalni punkciji pri bolnikih z virusnim meningitisom je NLP pogosto prevladujoča, v prvih 12 urah bolezni pa ima skoraj 90% bolnikov levkocitozo s prevladujočim mononuklearnim celicam. Zelo nizko celičnost je mogoče opaziti v zgodnjih fazah meningitisa, ki ga povzroča neisseriya ali hemophilic wand gripa, kot tudi pnevmokokni meningitis. Praviloma PMN prevladujejo ne samo pri bakterijskem meningitisu, ampak tudi pri subduralnih empiemah, prebojih možganskih abscesov in meningitisu, ki ga povzročajo kemični dejavniki. Levkocitoza CSF s prevladujočimi mononuklearnimi celicami je običajno opažena pri virusnih in tuberkuloznih moških z ats, ak, parameningeal osteomyelitis, CNS lezijami, sifilitičnim meningitisom, virusnim encefalitisom, meningealnimi novotvorbami (in pri karcinomu, suši in a).

Prisotnost rdečih krvnih celic v cerebrospinalni tekočini je lahko povezana predvsem s travmatsko lumbalno punkcijo ali s subarahnoidnimi krvavitvami. Število celic se določi v prvi in ​​četrti epruveti; približno enako število rdečih krvničk v obeh delih jasno kaže na subarahnoidno krvavitev.

V nekaterih primerih je lahko supernatant centrifugiranega CSF ksantohroma, t.j. z značilno rožnato ali rumeno barvo. Razlog za to je prisotnost treh barvnih pigmentov (oksihemoglobina, bilirubina in methemoglobina) v cerebrospinalni tekočini, ki nastanejo med razgradnjo eritrocita v sestavne dele. Zato sveža živalska kaša, pridobljena med travmatsko punkcijo, ne sme biti ksantokromna. Oxyhemoglobin, sproščen v procesu liziranja rdečih krvnih celic in rožnate barve, se pojavi približno 4 ure po poškodbi in izgine iz cerebrospinalne tekočine po 8-10 dneh. Methemoglobin ima rumenkasto rjavo barvo in nastane iz krvi, ki je vdelana v subduralni ali intracerebralni hematom. Bilirubin se pojavi zaradi razgradnje rdečih krvnih celic in zaradi hiperbilirubinemije.

V prvem primeru se določi približno 10 ur po vstopu krvi v cerebrospinalno tekočino in izgine v 2 do 4 tednih. Xanthochromia CSF pri nedonošenčkih je norma in je povezana z nezrelostjo krvno-možganske pregrade. Hiperkarotenemija ali znatno povečanje beljakovin v cerebrospinalni tekočini (več kot 150 mg / dL) je lahko tudi vzrok za ksantokromijo.

2.5 Odkrivanje mikroorganizmov

Barvanje in setev.

Pri iskanju patogenega mikroorganizma se barvilo po Gramu najprej proizvede z Gramom centrifugiranega CSF (običajno tretje cevi). Ta metoda navadno identificira patogene v 70-90% primerov (pri 87%, kot je razvidno iz ene velike serije opazovanj, meningitis povzročajo ti trivialni mikroorganizmi, kot so hemophilus influenzae, meningokok in pnevmokoki). Gramnegativne črevesne patogene se odkrijejo manj pogosto (50%), Listeria pa še redkeje (30%). Če je število bakterij v cerebrospinalni tekočini manjše od 1000 v 1 mm3, se lahko pojavijo lažno negativni rezultati. Za nekatere vrste bakterij, kot so hemofilni bacil influenca in pnevmokoki, jih je mogoče identificirati, če jih testiramo z zaviranjem rasti s specifičnimi antiserumi, ki povzročajo otekanje bakterijskih celičnih membran. Za zaznavanje kislinsko odpornih bakterij, kot je Mycobacterium tuberculosis, je zaželeno tudi barvanje s razmazom. Vzorce, namenjene za odkrivanje morebitne prisotnosti gliv, centrifugiramo in oborino obdelamo z indigo modro in / ali 10% raztopino kalijevega klorida. Vendar je v številnih nedavnih poročilih (zlasti v publikaciji McGinnis) zabeležen majhen vpliv te metode; Cryptococcus neoformans, najpogosteje izolirana gliva, so odkrili med prvo lumbalno punkcijo le pri 26,3% od 19 bolnikov, ki so zagotovo imeli kriptokokni meningitis. S ponovljenimi punkcijami učinkovitost študije ni dosegla niti 50%. Nekatera nova dela poudarjajo, da je treba posaditi velike količine tekočine (vsaj 5 ml); opisuje številne primere zaznavanja gliv samo pri sejanju 15-30 ml CSF, ki je po mnenju avtorjev bolj ekonomično kot centrifugiranje cerebrospinalne tekočine in madeži z indigo modro barvo.

Za raziskave o aerobnih kulturah se tekočina redno pošilja v laboratorij. Martin priporoča sejanje v dveh petrijevkah s krvnim agarjem (skodelico s čokoladnim agarjem in epruveto s sojino juho, obdelano s tripsinom). Redno pošiljanje cerebrospinalne tekočine za odkrivanje anaerobne mikroflore ne sme biti (anaerobne v pozitivnih kulturah CSF so manj kot 10% primerov); vendar je ta študija priporočljiva v primeru predhodne poškodbe, po operaciji na centralnem živčnem sistemu (npr. po ranžiranju, kraniotomiji in laminektomiji), z infekcijskimi ali neoplastičnimi poškodbami glave in (ali) vratu, s sočasno ali predhodno anaerobno okužbo ali sepso katerekoli lokalizacije. Aerobne kulture je treba hraniti najmanj 4 dni, preden je podan negativen odgovor; če je bolnik pred jemanjem alkohola prejemal antibiotike, se rezultat študije oceni šele po enem tednu. Če se pojavi kateri koli sum bakterijskega meningitisa, se izvede več krvnih kultur; kot tudi pridelki iz vsake razpoložljive žarišča okužbe.

V zadnjih 10 letih so bile predlagane številne dodatne diagnostične metode, ki se uporabljajo z različnimi stopnjami uspeha. Torej, ker se za določanje ravni laktata v CSF uporablja pomožni diagnostični test, sta dva problema. Prvič, čeprav je v 90–95% primerov potrjenega bakterijskega meningitisa koncentracija laktata povišana na 35 mg / dl (ali več), se poveča tudi pri 20-30% bolnikov s sumom na virusni meningitis. Drugič, visoka je pogostost lažno pozitivnih rezultatov: raven laktata v CSF se povečuje s kraniotomijo, ishemijo in (ali) anoksijo centralnega živčevja, subarahnoidnim krvavitvami, intrakranialnimi tumorji in celo s zaprto kranialno travmo.

Med novimi diagnostičnimi metodami je najbolj pogosta protitočna imunoelektroforeza (PIE). Ta študija se lahko hitro zaključi (v bistvu v manj kot 1 uri) in je učinkovita pri odkrivanju antigenov skupine bakterije Hemophilus Bacteriosis B, Pneumococcus, Neisseria Meningitis (Skupine A in C) in Streptococcus skupine B.

Lažno pozitivni rezultati so razmeroma redki, toda lažno negativni rezultati so povsem možni v različnih okoliščinah. Poleg tega je občutljivost antiseruma odvisna od vrste bakterije in tehnologije njene priprave. Vodenje PIE je priporočljivo v zgodnji fazi bolezni ali z delno zdravljenim meningitisom, če je lahko barvanje po Gramu negativno, kot tudi pri potrditvi rezultatov po Gramu pri posameznih bolnikih z bakterijskim meningitisom.

Aglutinacijska reakcija z lateksom je še ena hitra (v nekaterih primerih manj kot 1 uro) in učinkovita metoda za potrditev bakterijske etiologije meningitisa. Pohvalili so ga kot zelo informativen test za določanje hemophilus bacilli influenčne skupine B. Ti podatki niso dovolj za odkrivanje pnevmokoka in neisserije meningitisov skupin A in C s to metodo, vendar so bili ustrezni testni kompleti pred kratkim sproščeni, da bi jih določili. Uporaba testnih kompletov za odkrivanje streptokokov skupine B je prav tako zelo spodbudna. Ta metoda je hitrejša in bolj občutljiva kot PIE.

Za identifikacijo nekaterih bakterij se uporabljajo metode encimske imunoforeze. Čeprav so te metode zelo občutljive in zahtevajo le razredčen antiserum, so precej naporne in potrebujejo veliko časa (3-6 ur).

Nedavno uvedeno metodo za določanje C-reaktivnega proteina odlikuje tudi precej visoka natančnost pri diferenciaciji bakterijskega in virusnega meningitisa.

Akutni bakterijski meningitis je huda bolezen s polnim potekom in visoko smrtnostjo. Pri bolnikih, ki so bili sprejeti v SNP z akutnimi manifestacijami bolezni, se zdravljenje z antibiotiki izvaja v prvih 30 minutah. Če ima bolnik žariščne nevrološke simptome ali otekanje bradavice vidnega živca, je treba zdravljenje z antibiotiki začeti takoj, v skladu s starostjo in stanjem imunskega sistema (glejte spodaj); CT pri teh bolnikih poteka nujno pred lumbalno punkcijo. V odsotnosti žariščnih nevroloških simptomov in otekanju bradavice optičnega živca se izvede ledvena punkcija, po kateri takoj začnejo z ustreznim zdravljenjem z antibiotiki, ne da bi čakali na rezultate barvila Gramus likerja. Kasneje se antibiotik lahko nadomesti v skladu z rezultati Gram in rastlin.

Subakutne manifestacije meningitisa dajejo malo več časa za raziskave pred začetkom zdravljenja. Antibiotično zdravljenje se predpisuje v prvih 2 urah po sprejemu pacienta; ta čas je dovolj, da dobimo rezultate po Gramu.

Z empirično obravnavo bolnikov s sumom bakterijskega meningitisa je pomembno vedeti, kateri patogen prevladuje v tem primeru in kakšna je individualna odpornost mikroorganizma.

Med odraslimi bolniki, pri katerih je bil ugotovljen pnevmokokni meningitis, jih je 30% imelo otitis ali mastoiditis, 25% pa jih je imelo predhodno pljučnico. Nekateri drugi dejavniki mikroorganizma so verjetno povezani (vendar ne v nobenem primeru) z nekaterimi mikroorganizmi. Tako so kronični alkoholiki nagnjeni k meningitisu, ki ga povzročajo pnevmokoki in monocitogene listerije. Bolniki s šantom v osrednjem živčevju so nagnjeni k infekciji s stafilokoki. Bolniki z disfunkcijo vranice so najpogosteje okuženi s pnevmokoki in hemofilnimi bacili z gripo. Bolniki, ki so pred kratkim opravili kraniotomijo, so nagnjeni k okužbi s stafilokoki, pnevmokoki in gram-negativnimi palicami. Nosokomialni meningitis je pogosto posledica gram-negativnih palic. Začetno zdravljenje meningitisa z antibiotiki v SNP je predpisano brez upoštevanja etiotropnega mikroorganizma. Če lahko dobite rezultate študije o razmazih cerebrospinalne tekočine, obarvane z Gramom, potem seveda se morate spopasti z eno ali drugo sodobno monografijo o nalezljivih boleznih. Antibiotik se izbere na podlagi bolnikove starosti, njegovega stanja in domnevnega patogena.

Če ni podatkov o vzročnem dejavniku bolezni, lahko za začetno zdravljenje z antibiotiki izberemo penicilin, ampicilin ali eno od cefalosporinov tretje generacije.

Ponavadi je dodeljenih 12 milijonov enot penicilina na dan (v 6-8 frakcijskih odmerkih). Odmerek ampicilina je 12 g / dan (v 6 odmerkih). V vsakodnevni praksi so cefalosporini tretje generacije vedno bolj priljubljeni, še posebej na začetku zdravljenja. Trenutno se cefotaksim (clafora) pogosto predpisuje v 2 g intravensko vsakih 4-6 ur ali ceftriakson (rocephin) v 2 g intravensko vsakih 12 ur. Te cefalosporine tretje generacije so neučinkovite proti enterokokom, meticilin-odpornim stafilokokom, listeriji in nekaterim drugim mikroorganizmom. Pri meningitisu se aminoglikozidi pri odraslih običajno ne priporočajo, saj slabo prehajajo skozi krvno-možgansko pregrado.

Bolniki, ki so v anamnezi imeli anafilaktično reakcijo na penicilin, dobijo vankomicin kot alternativno zdravilo (če obstaja sum na grampozitivno mikrofloro) ali kloramfenikol (če je potrebno, tako grampozitivno kot gram-negativno floro).

Nobeden od standardnih antibiotikov, ki se uporabljajo za zdravljenje meningitisa, ne prodre dobro skozi krvno-možgansko pregrado (BBB). Penicilin prodre precej slabo skozi normalno pregrado, toda v pogojih vnetnega procesa se njegova penetracija izboljša. Aminoglikozidi slabo premagajo BBB, kar je deloma posledica potrebe po uporabi relativno nizkih koncentracij teh zdravil. Kloramfenikol, katerega stopnja penetracije je višja, ima bakteriostatski učinek in ne baktericidni učinek. Cefalosporini prve in druge generacije prav tako slabo prodirajo skozi BBB, toda zdravila tretje generacije, ki dobro premagajo vneto pregrado in (po predhodnih študijah), so zelo učinkovita pri meningitisu, ki ga povzročajo črevesni gram-negativni bacili pri odraslih. Glede na najnovejše (majhne) teste je v tem pogledu še posebej učinkovit za moxalax. Hkrati njegova koncentracija v CSF ni presegla 10-30% ravni zdravila v krvi (kar je bistveno boljše v primerjavi z drugimi antibiotiki). Glede na rezultate zdravljenja (v skladu z eno študijo) je učinkovitost moxalactama z bakterijskim meningitisom za 25% višja kot pri drugih antibiotikih.

Meningitis je resna bolezen z visoko smrtnostjo, ki od zdravnika v oddelku za nujno oskrbo zahteva, da lahko hitro diagnosticira in začne ustrezno zdravljenje. Pri bolnikih z akutnimi simptomi in fulminantnim potekom bolezni je treba zdravljenje z antibiotiki začeti v prvih 30 minutah po predhodni diagnozi, tj. pred izvedbo LP. Izbor antibiotika in njegovega odmerka se izvede ob upoštevanju starosti bolnika in ocene njegovega stanja in se nato prilagodi na podlagi rezultatov študije CSF. Pri bolnikih z manj hudimi simptomi se lahko zdravljenje z antibiotiki odloži za 2 uri, kar omogoča pridobitev rezultatov študije CSF pred zdravljenjem. Pri bolnikih s fokalnimi nevrološkimi simptomi ali s povečanim intrakranialnim tlakom se po empiričnem predpisovanju antibiotikov in pred lumbalno punkcijo izvede nujni CT. Na žalost ni zanesljive konstelacije simptomov, patognomoničnih za bakterijski ali virusni meningitis; Pojav uvedbe simptomov je zelo velik. Kar zadeva diferenciacijo teh oblik meningitisa, je temeljita študija CSF najbolj informativna. Nove laboratorijske metode nam omogočajo, da se zanašamo na izboljšano identifikacijo specifičnih bakterijskih patogenov.

Nujna medicinska pomoč: Trans. iz angleščine / Pod H52 ed. J.E. Tintinalli, R.L. Crome, E. Ruiz. - M.: Medicine, 2001.

Meningitis

Vse vloge, grafični materiali, formule, tabele in risbe dela na temo: Meningitis (predmet: Medicina) so v arhivu, ki ga lahko prenesete z naše strani. Začnete brati to delo (s premikanjem drsnega traku brskalnika navzdol) se strinjate s pogoji odprte licence Creative Commons Attribution 4.0 Worldwide (CC BY 4.0).

Ministrstvo za šolstvo Ruske federacije

Penza State University

Oddelek za infekcijske bolezni

Glava Oddelek za NM

Opravljen: študent V tečaj

Preverjeno: k. M. n., Izredni profesor

UVOD

  • 1. Klinične manifestacije
  • 2. Laboratorijske študije
  • 2.1 Merjenje tlaka v CSF
  • 2.2 Določanje beljakovin
  • 2.3 Določanje glukoze
  • 2.4 Celičnost CSF
  • 2.5 Odkrivanje mikroorganizmov
  • 3. Zdravljenje
  • Zaključek
  • Literatura
UVOD

Simptomski kompleks meningitisa vključuje širok razpon kliničnih manifestacij - od blagih manifestacij pri nekaterih oblikah virusnega meningitisa do fulminantnega poteka bolezni v bakterijski etiologiji. Zgodnje prepoznavanje in aktivno zdravljenje meningitisa prispevata k blažjem toku bolezni in zmanjševanju smrtnosti. Pri nezdravljenih bakterijskih meningitisih umrljivost presega 90%; z zgodnjim ustreznim zdravljenjem se lahko zmanjša na 10-20%. Bolezen ima pomembne zaplete (pri skoraj 70% bolnikov z bakterijskim meningitisom), vendar se s pravočasnim zdravljenjem njihova pogostnost bistveno zmanjša.

V ZDA je etiologija meningitisa večinoma bakterijska in virusna (po podatkih CDC se vsako leto zabeleži približno 5.000 primerov, vendar je dejansko število primerov veliko večje). Manj pogosto meningitis povzročajo glivice, izpostavljenost določenim kemičnim sredstvom in tumorski procesi.

Tako virusni kot bakterijski meningitis se lahko začnejo akutno (simptomi se razvijejo v manj kot enem dnevu) ali subakutni. Čeprav se bakterijski meningitis pogosto začne akutno (25% proti 5% v virusni etiologiji), ta simptom nima nobene diferencialne diagnostične vrednosti pri določanju bolezni. Pri vseh bolnikih z zmanjšano zavestjo je treba sumiti na meningitis, nepojasnjene nenavadnosti obnašanja, konvulzije, hude in "brezrazlične" glavobole, okorelost vratu, nepojasnjeno zvišano telesno temperaturo ali nevrološke simptome, ki so se prvič pojavili. Približno 80-90% bolnikov z bakterijskim meningitisom ima nekatere znake oslabljene zavesti; z virusnim meningitisom, je to zabeleženo v 25-50% primerov. Napadi se pojavijo pri približno 30% bolnikov z bakterijskim meningitisom in le 5% z virusnimi. Fokalni nevrološki simptomi se pojavijo pri skoraj 50% bolnikov z bakterijskim meningitisom (30% - kranialnim, 20% - perifernim) in manj kot 10% - z virusnim. V vsaki etiologiji bolezni so najpogosteje opaženi glavoboli, znaki draženja meningealnih membran in zvišanje telesne temperature. V obeh oblikah meningitisa je glavobol ponavadi precej izrazit simptom, vendar njegova odsotnost ne izključuje prisotnosti te bolezni. Simptomi draženja možganskih možganov so pogosto opaženi v obeh oblikah, pri bakterijskem meningitisu pa pogosteje kot pri virusnih (80 oziroma 60-70%). Obe obliki ponavadi spremlja povišana telesna temperatura (nad 38,9 ° C), pri bakterijskih okužbah pa se pojavi pri približno 80% bolnikov, v virusnih primerih pa v 30-40%.

Ni nobenega kompleksa simptomov, ki bi ga lahko šteli za klasične; opazimo različne kombinacije simptomov. Kot pri mnogih drugih boleznih, otroštvu in starosti, je meningitis lahko atipičen, z veliko manj simptomi. Pri zelo mladih bolnikih lahko pride do takšnih nespecificiranih simptomov, kot so razdražljivost in zavrnitev hrane v prisotnosti ali odsotnosti "bruhanja" vodnjaka. Pri starejših se lahko bolezen manifestira samo v letargičnem stanju.

Po sprejemu bolnika z akutno boleznijo se začetni pregled opravi hitro in vključuje oceno nevrološkega statusa in ugotovitev morebitnih alergij na zdravila; zdravljenje začeti v prvih 30 minutah. Potrebno je določiti prisotnost edema optičnega bradavice in (ali) žariščnega nevrološkega primanjkljaja; zaznavanje kateregakoli od teh simptomov služi kot indikacija za nujne CT-preglede pred ledveno punkcijo. V primeru nezmožnosti odkrivanja teh znakov nastane lumbalna punkcija in začne se empirično zdravljenje z antibiotiki, skladno s starostjo in stanjem bolnika. V primeru kliničnega suma meningitisa, vendar so pred lumbalno punkcijo potrebne CT-skeniranje, se pred CT-jem predpisujejo antibiotiki. Zdravljenje z antibiotiki se ne sme odložiti zaradi diagnostičnih postopkov.

Popoln klinični pregled bolnika mora biti dovolj temeljit. Poleg zgoraj navedenih simptomov je ključnega pomena pri diagnozi tudi otrdel vrat, pozitivni znak Brudzinskega (upogibanje v stegneničnih in kolenskih sklepih s pasivno upogibnostjo glave) in pozitiven znak Kerniga (več kot 120 ° pasivna bolečina kolena s fiksnimi boki). Opravljen je temeljit nevrološki pregled, vključno z oceno duševnega stanja, stanja lobanjskih živcev in perifernega živčnega sistema (njegove motorične in senzorične komponente). Otroci v otroških palpacijah. Prav tako je treba poiskati morebitne žarišča okužbe (tudi na koži, v ušesih, paranazalnih sinusih, posteriornem nazofarinksu, v urogenitalnem traktu in prsih): tako lahko njihovo odkrivanje vpliva na izbiro antibiotika. Opozoriti je treba tudi na prisotnost izpuščaja.

Bolniki z virusnim meningitisom (zlasti z okužbo z enterovirusi) imajo pogosto makulopapularne izpuščaje. Prisotnost petehij, purpur ali ekhimotičnih izpuščajev kaže na meningokokemijo, čeprav lahko petehialni izpuščaji povzroči okužba, ki jo povzroči pnevmokok, hemofilni bacil influenca ali Staphylococcus aureus.

2. Laboratorijske študije

Podrobna študija cerebrospinalne tekočine, pridobljene med lumbalno punkcijo, je ključna za diagnozo, čeprav so drugi laboratorijski testi vsekakor koristni in potrebni. Pri odraslih se običajno vzamejo štiri epruvete tekočine, kar je 12-15 ml.

2.1 Merjenje tlaka v CSF

Tlak CSF je običajno 150 ± 33 mm vode. v. v 95% primerov se giblje med 94 in 216 mm vode. Čl. Pri bolnikih z bakterijskim meningitisom se povečuje (v povprečju 307 mm vode. Art; nihanja od 50 do 600 mm vode. Art. 106 opazovanih pacientov), ​​čeprav se otekanje bradavice optičnega živca le redko opazi. Pri 1/3 bolnikov s povišanim tlakom se normalizira v prvih 48 urah, v ostalih 6 dneh. V prisotnosti edema optičnih bradavic ali žariščne nevrološke pomanjkljivosti so empirično predpisani antibiotiki in pred lumbalno punkcijo se izvede nujni CT-pregled glave. Če edema očesnega živca ni, vendar se tlak v cerebrospinalni tekočini bistveno poveča, se za pregled lahko vzame le majhna količina CSF in se lahko odstrani igla za punkcijo (ker je verjetno že prišlo do poškodbe možganov); Treba je sprejeti ukrepe za zmanjšanje intrakranialnega tlaka (intubacija, hiperventilacija, dajanje manitola).

Manifestacija Tentorial hernial kršitev se lahko določi razširjene zenice, držo prevare ali deortikacije, Cheyne-Stokes dihanje ali disfunkcija lobanjskih živcev. Pri prvem pojavu teh simptomov med lumbalno punkcijo je treba takoj sprejeti potrebne ukrepe za zmanjšanje intrakranialnega pritiska.

Normalna vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini je 38 ± 10 mg / dL (pri 95% preiskovancev se giblje med 18 in 58 mg / dL).

Pri virusnem meningitisu je vsebnost beljakovin običajno manjša od 100 mg / dL, v primeru bakterijskih menijev pa največkrat presega 150 mg / dL, čeprav je opazno znatno prekrivanje. Proteini so lahko tudi povišani pri meningitisu, ki ga povzročajo toksično-kemična sredstva. Normalne vrednosti za dojenčke do 6 mesecev so lahko včasih višje (v povprečju 90 mg / dl) zaradi nezrelosti krvno-možganske pregrade. Če je v CSF prisotna kri (travmatska lumbalna punkcija ali subarahnoidna krvavitev), se vsebnost beljakovin poveča za 1 mg / dl na vsakih 1000 rdečih krvnih celic. Nekatera zdravila, vključno z etanolom in fenitoinom, lahko povečajo raven beljakovin v cerebrospinalni tekočini. Protein in glukoza se navadno določita v drugi epruveti dobljene tekočine.

Normalno razmerje glukoze v CSF in v serumu v stabilnem stanju je okoli 0,6. Vdor glukoze v cerebrospinalno tekočino, kakor tudi njen izkoristek, je določen z zmogljivostjo difuzije nekaterih nosilcev glukoze. Pri dojenčkih, mlajših od 6 mesecev, je to razmerje v povprečju 0,81, kar je posledica nezrelosti nosilnega sistema.

V primeru dramatične spremembe ravni glukoze v krvi traja približno 2-4 ure za uravnavanje vsebnosti glukoze v CSF. Ker je stopnja zasičenosti nosilcev glukoze spremenljiva, se normalno razmerje zmanjša z višjo ravnijo glukoze v krvi; s koncentracijo v serumu 700 mg / dL je razmerje okoli 0,4. Pri aseptičnem meningitisu, virusnem encefalitisu, možganskih abscesih in subduralnih empiemih je raven glukoze v CSF običajno normalna. Pri bakterijskem, glivičnem in tuberkuloznem meningitisu se njegove vrednosti pogosto določijo pod 40 (razmerje CSF / serum je 0,4). V poznejših fazah teh bolezni se lahko vsebnost glukoze v CSF drastično zmanjša (manj kot 20 mg / dL). Hipoglikorakijo opažamo tudi pri 15-20% bolnikov s subarahnoidnim krvavitvam; najnižjo raven glukoze opazimo med 1. in 8. dnem po krvavitvi. Biokemijski mehanizem tega pojava ni jasen.

Normalna celičnost CSF pri odraslih je od 0 do 5 mononuklearnih celic v 1 mm3. Pri novorojenčkih je 30 celic v 1 mm3 (60% je polimorfonuklearnih levkocitov in 40% mononuklearnih celic). V primeru travmatske poškodbe ali po subarahnoidnem krvavitvi se od skupnega števila levkocitov v CSF odšteje 1 levkocit na 1000 eritrocitov. Klasično je pri bolnikih z bakterijskim meningitisom določenih več kot 500 levkocitov v 1 mm3, s prevladujočimi polimorfonuklearnimi celicami, in pri bolnikih z virusnim meningitisom manj kot 100 levkocitov v 1 mm3 s prevlado mononuklearnih celic; na žalost, pri bolnikih, ki vstopajo v SNP, je ta klasična slika pogosto motena. Približno 10% bolnikov z bakterijskim meningitisom ima manj kot 50% polimorfonuklearnih levkocitov (PMN), medtem ko je več kot 90% PMN odkritih pri 10% bolnikov z virusnim meningitisom in več kot 50% pri 30-40% bolnikov. Pri prvi lumbalni punkciji pri bolnikih z virusnim meningitisom je NLP pogosto prevladujoča, v prvih 12 urah bolezni pa ima skoraj 90% bolnikov levkocitozo s prevladujočim mononuklearnim celicam. Zelo nizko celičnost je mogoče opaziti v zgodnjih fazah meningitisa, ki ga povzroča neisseriya ali hemophilic wand gripa, kot tudi pnevmokokni meningitis. Praviloma PMN prevladujejo ne samo pri bakterijskem meningitisu, ampak tudi pri subduralnih empiemah, prebojih možganskih abscesov in meningitisu, ki ga povzročajo kemični dejavniki. Levkocitoza CSF s prevladujočimi mononuklearnimi celicami je običajno opažena pri virusnih in tuberkuloznih moških z ats, ak, parameningeal osteomyelitis, CNS lezijami, sifilitičnim meningitisom, virusnim encefalitisom, meningealnimi novotvorbami (in pri karcinomu, suši in a).

Prisotnost rdečih krvnih celic v cerebrospinalni tekočini je lahko povezana predvsem s travmatsko lumbalno punkcijo ali s subarahnoidnimi krvavitvami. Število celic se določi v prvi in ​​četrti epruveti; približno enako število rdečih krvničk v obeh delih jasno kaže na subarahnoidno krvavitev.

V nekaterih primerih je lahko supernatant centrifugiranega CSF ksantohroma, t.j. z značilno rožnato ali rumeno barvo. Razlog za to je prisotnost treh barvnih pigmentov (oksihemoglobina, bilirubina in methemoglobina) v cerebrospinalni tekočini, ki nastanejo med razgradnjo eritrocita v sestavne dele. Zato sveža živalska kaša, pridobljena med travmatsko punkcijo, ne sme biti ksantokromna. Oxyhemoglobin, sproščen v procesu liziranja rdečih krvnih celic in rožnate barve, se pojavi približno 4 ure po poškodbi in izgine iz cerebrospinalne tekočine po 8-10 dneh. Methemoglobin ima rumenkasto rjavo barvo in nastane iz krvi, ki je vdelana v subduralni ali intracerebralni hematom. Bilirubin se pojavi zaradi razgradnje rdečih krvnih celic in zaradi hiperbilirubinemije.

V prvem primeru se določi približno 10 ur po vstopu krvi v cerebrospinalno tekočino in izgine v 2 do 4 tednih. Xanthochromia CSF pri nedonošenčkih je norma in je povezana z nezrelostjo krvno-možganske pregrade. Hiperkarotenemija ali znatno povečanje beljakovin v cerebrospinalni tekočini (več kot 150 mg / dL) je lahko tudi vzrok za ksantokromijo.

2.5 Odkrivanje mikroorganizmov

Barvanje in setev.

Pri iskanju patogenega mikroorganizma se barvilo po Gramu najprej proizvede z Gramom centrifugiranega CSF (običajno tretje cevi). Ta metoda navadno identificira patogene v 70-90% primerov (pri 87%, kot je razvidno iz ene velike serije opazovanj, meningitis povzročajo ti trivialni mikroorganizmi, kot so hemophilus influenzae, meningokok in pnevmokoki). Gramnegativne črevesne patogene se odkrijejo manj pogosto (50%), Listeria pa še redkeje (30%). Če je število bakterij v cerebrospinalni tekočini manjše od 1000 v 1 mm3, se lahko pojavijo lažno negativni rezultati. Za nekatere vrste bakterij, kot so hemofilni bacil influenca in pnevmokoki, jih je mogoče identificirati, če jih testiramo z zaviranjem rasti s specifičnimi antiserumi, ki povzročajo otekanje bakterijskih celičnih membran. Za zaznavanje kislinsko odpornih bakterij, kot je Mycobacterium tuberculosis, je zaželeno tudi barvanje s razmazom. Vzorce, namenjene za odkrivanje morebitne prisotnosti gliv, centrifugiramo in oborino obdelamo z indigo modro in / ali 10% raztopino kalijevega klorida. Hkrati je v številnih nedavnih poročilih (zlasti v publikaciji McGinnis) zabeležena nizka učinkovitost te metode; Cryptococcus neoformans, najpogosteje izolirana gliva, so odkrili med prvo lumbalno punkcijo le pri 26,3% od 19 bolnikov, ki so zagotovo imeli kriptokokni meningitis. S ponovljenimi punkcijami učinkovitost študije ni dosegla niti 50%. Nekatera nova dela poudarjajo, da je treba posaditi velike količine tekočine (vsaj 5 ml); opisuje številne primere zaznavanja gliv samo pri sejanju 15-30 ml CSF, ki je po mnenju avtorjev bolj ekonomično kot centrifugiranje cerebrospinalne tekočine in madeži z indigo modro barvo.

Za raziskave o aerobnih kulturah se tekočina redno pošilja v laboratorij. Martin priporoča sejanje v dveh petrijevkah s krvnim agarjem (skodelico s čokoladnim agarjem in epruveto s sojino juho, obdelano s tripsinom). Redno pošiljanje cerebrospinalne tekočine za odkrivanje anaerobne mikroflore ne sme biti (anaerobne v pozitivnih kulturah CSF so manj kot 10% primerov); vendar je ta študija priporočljiva v primeru predhodne poškodbe, po operaciji na centralnem živčnem sistemu (npr. po ranžiranju, kraniotomiji in laminektomiji), z infekcijskimi ali neoplastičnimi poškodbami glave in (ali) vratu, s sočasno ali predhodno anaerobno okužbo ali sepso katerekoli lokalizacije. Aerobne kulture je treba hraniti najmanj 4 dni, preden je podan negativen odgovor; če je bolnik pred jemanjem alkohola prejemal antibiotike, se rezultat študije oceni šele po enem tednu. Če se pojavi kateri koli sum bakterijskega meningitisa, se izvede več krvnih kultur; kot tudi pridelki iz vsake razpoložljive žarišča okužbe.

V zadnjih 10 letih so bile predlagane številne dodatne diagnostične metode, ki se uporabljajo z različnimi stopnjami uspeha. Torej, kot pomožni diagnostični test se uporablja za določanje ravni laktata v CSF, vendar se pri tem pojavijo dva problema. Prvič, čeprav je v 90–95% primerov potrjenega bakterijskega meningitisa koncentracija laktata povišana na 35 mg / dl (ali več), se poveča tudi pri 20-30% bolnikov s sumom na virusni meningitis. Drugič, visoka je pogostost lažno pozitivnih rezultatov: raven laktata v CSF se povečuje s kraniotomijo, ishemijo in (ali) anoksijo centralnega živčevja, subarahnoidnim krvavitvami, intrakranialnimi tumorji in celo s zaprto kranialno travmo.

Med novimi diagnostičnimi metodami je najbolj pogosta protitočna imunoelektroforeza (PIE). Ta študija se lahko hitro zaključi (v bistvu v manj kot 1 uri) in je učinkovita pri odkrivanju antigenov skupine bakterije Hemophilus Bacteriosis B, Pneumococcus, Neisseria Meningitis (Skupine A in C) in Streptococcus skupine B.

Lažno pozitivni rezultati so razmeroma redki, toda lažno negativni rezultati so povsem možni v različnih okoliščinah. Poleg tega je občutljivost antiseruma odvisna od vrste bakterije in tehnologije njene priprave. Vodenje PIE je priporočljivo v zgodnji fazi bolezni ali z delno zdravljenim meningitisom, če je lahko barvanje po Gramu negativno, kot tudi pri potrditvi rezultatov po Gramu pri posameznih bolnikih z bakterijskim meningitisom.

Aglutinacijska reakcija z lateksom je še ena hitra (v nekaterih primerih manj kot 1 uro) in učinkovita metoda za potrditev bakterijske etiologije meningitisa. Pohvalili so ga kot zelo informativen test za določanje hemophilus bacilli influenčne skupine B. Ti podatki niso dovolj za odkrivanje pnevmokoka in neisserije meningitisov skupin A in C s to metodo, vendar so bili ustrezni testni kompleti pred kratkim sproščeni, da bi jih določili. Uporaba testnih kompletov za odkrivanje streptokokov skupine B je prav tako zelo spodbudna. Ta metoda je hitrejša in bolj občutljiva kot PIE.

Za identifikacijo nekaterih bakterij se uporabljajo metode encimske imunoforeze. Čeprav so te metode zelo občutljive in zahtevajo le razredčen antiserum, so precej naporne in potrebujejo veliko časa (3-6 ur).

Nedavno uvedeno metodo za določanje C-reaktivnega proteina odlikuje tudi precej visoka natančnost pri diferenciaciji bakterijskega in virusnega meningitisa.

Akutni bakterijski meningitis je huda bolezen s polnim potekom in visoko smrtnostjo. Pri bolnikih, ki so bili sprejeti v SNP z akutnimi manifestacijami bolezni, se zdravljenje z antibiotiki izvaja v prvih 30 minutah. Če ima bolnik žariščne nevrološke simptome ali otekanje bradavice vidnega živca, je treba zdravljenje z antibiotiki začeti takoj, v skladu s starostjo in stanjem imunskega sistema (glejte spodaj); CT pri teh bolnikih poteka nujno pred lumbalno punkcijo. V odsotnosti žariščnih nevroloških simptomov in otekanju bradavice optičnega živca se izvede ledvena punkcija, po kateri takoj začnejo z ustreznim zdravljenjem z antibiotiki, ne da bi čakali na rezultate barvila Gramus likerja. Kasneje se antibiotik lahko nadomesti v skladu z rezultati Gram in rastlin.

Subakutne manifestacije meningitisa dajejo malo več časa za raziskave pred začetkom zdravljenja. Antibiotično zdravljenje se predpisuje v prvih 2 urah po sprejemu pacienta; ta čas je dovolj, da dobimo rezultate po Gramu.

Z empirično obravnavo bolnikov s sumom bakterijskega meningitisa je pomembno vedeti, kateri patogen prevladuje v tem primeru in kakšna je individualna odpornost mikroorganizma.

Med odraslimi bolniki, pri katerih je bil ugotovljen pnevmokokni meningitis, jih je 30% imelo otitis ali mastoiditis, 25% pa jih je imelo predhodno pljučnico. Nekateri drugi dejavniki mikroorganizma so verjetno povezani (vendar ne v nobenem primeru) z nekaterimi mikroorganizmi. Tako so kronični alkoholiki nagnjeni k meningitisu, ki ga povzročajo pnevmokoki in monocitogene listerije. Bolniki s šantom v osrednjem živčevju so nagnjeni k infekciji s stafilokoki. Bolniki z disfunkcijo vranice so najpogosteje okuženi s pnevmokoki in hemofilnimi bacili z gripo. Bolniki, ki so pred kratkim opravili kraniotomijo, so nagnjeni k okužbi s stafilokoki, pnevmokoki in gram-negativnimi palicami. Nosokomialni meningitis je pogosto posledica gram-negativnih palic. Začetno zdravljenje meningitisa z antibiotiki v SNP je predpisano brez upoštevanja etiotropnega mikroorganizma. Če lahko dobite rezultate študije o razmazih cerebrospinalne tekočine, obarvane z Gramom, potem seveda se morate spopasti z eno ali drugo sodobno monografijo o nalezljivih boleznih. Antibiotik se izbere na podlagi bolnikove starosti, njegovega stanja in domnevnega patogena.

Če ni podatkov o vzročnem dejavniku bolezni, lahko za začetno zdravljenje z antibiotiki izberemo penicilin, ampicilin ali eno od cefalosporinov tretje generacije.

Ponavadi je dodeljenih 12 milijonov enot penicilina na dan (v 6-8 frakcijskih odmerkih). Odmerek ampicilina je 12 g / dan (v 6 odmerkih). V vsakodnevni praksi so cefalosporini tretje generacije vedno bolj priljubljeni, še posebej na začetku zdravljenja. Trenutno se cefotaksim (clafora) pogosto predpisuje v 2 g intravensko vsakih 4-6 ur ali ceftriakson (rocephin) v 2 g intravensko vsakih 12 ur. Te cefalosporine tretje generacije so neučinkovite proti enterokokom, meticilin-odpornim stafilokokom, listeriji in nekaterim drugim mikroorganizmom. Pri meningitisu se aminoglikozidi pri odraslih običajno ne priporočajo, saj slabo prehajajo skozi krvno-možgansko pregrado.

Bolniki, ki so v anamnezi imeli anafilaktično reakcijo na penicilin, dobijo vankomicin kot alternativno zdravilo (če obstaja sum na grampozitivno mikrofloro) ali kloramfenikol (če je potrebno, tako grampozitivno kot gram-negativno floro).

Nobeden od standardnih antibiotikov, ki se uporabljajo za zdravljenje meningitisa, ne prodre dobro skozi krvno-možgansko pregrado (BBB). Penicilin prodre precej slabo skozi normalno pregrado, toda v pogojih vnetnega procesa se njegova penetracija izboljša. Aminoglikozidi slabo premagajo BBB, kar je deloma posledica potrebe po uporabi relativno nizkih koncentracij teh zdravil. Kloramfenikol, katerega stopnja penetracije je višja, ima bakteriostatski učinek in ne baktericidni učinek. Cefalosporini prve in druge generacije prav tako slabo prodirajo skozi BBB, toda zdravila tretje generacije, ki dobro premagajo vneto pregrado in (po predhodnih študijah), so zelo učinkovita pri meningitisu, ki ga povzročajo črevesni gram-negativni bacili pri odraslih. Glede na najnovejše (majhne) teste je v tem pogledu še posebej učinkovit za moxalax. Hkrati njegova koncentracija v CSF ni presegla 10-30% ravni zdravila v krvi (kar je bistveno boljše v primerjavi z drugimi antibiotiki). Glede na rezultate zdravljenja (v skladu z eno študijo) je učinkovitost moxalactama z bakterijskim meningitisom za 25% višja kot pri drugih antibiotikih.

Meningitis je resna bolezen z visoko smrtnostjo, ki od zdravnika v oddelku za nujno oskrbo zahteva, da lahko hitro diagnosticira in začne ustrezno zdravljenje. Pri bolnikih z akutnimi simptomi in fulminantnim potekom bolezni je treba zdravljenje z antibiotiki začeti v prvih 30 minutah po predhodni diagnozi, tj. pred izvedbo LP. Izbor antibiotika in njegovega odmerka se izvede ob upoštevanju starosti bolnika in ocene njegovega stanja in se nato prilagodi na podlagi rezultatov študije CSF. Pri bolnikih z manj hudimi simptomi se lahko zdravljenje z antibiotiki odloži za 2 uri, kar omogoča pridobitev rezultatov študije CSF pred zdravljenjem. Pri bolnikih s fokalnimi nevrološkimi simptomi ali s povečanim intrakranialnim tlakom se po empiričnem predpisovanju antibiotikov in pred lumbalno punkcijo izvede nujni CT. Na žalost ni zanesljive konstelacije simptomov, patognomoničnih za bakterijski ali virusni meningitis; Pojav uvedbe simptomov je zelo velik. Kar zadeva diferenciacijo teh oblik meningitisa, je temeljita študija CSF najbolj informativna. Nove laboratorijske metode nam omogočajo, da se zanašamo na izboljšano identifikacijo specifičnih bakterijskih patogenov.

1. Nujna medicinska pomoč: Trans. iz angleščine / Pod H52 ed. J.E. Tintinalli, R.L. Crome, E. Ruiz. - M.: Medicine, 2001.

Meningitis

esej o nevrologiji, meningits.2.doc

FGOU VPO "Državna univerza Chuvash, poimenovana po I.N. Ulyanova

na temo: "Meningitis"

Preverjeno: glava. prižnica

Prof. O.A. Morozova

Ii. Splošne značilnosti meningitisa.

III. Razvrstitev meningitisa.

Iv. Klinične manifestacije.

V. Diagnoza in diferencialna diagnoza meningitisa.

Vi. Značilnosti posameznih oblik meningitisa.

Meningitis je akutna vnetna okužba membran možganov in hrbtenjače.

Nalezljive bolezni v strukturi splošne patologije živčnega sistema zavzemajo eno od vodilnih mest med nevrološkimi boleznimi, predvsem zaradi njene razširjenosti. Meningitis je najpogostejša klinična oblika nevroskopnih bolezni.

Splošne značilnosti meningitisa.

Meningitis je vnetje membran možganov in hrbtenjače.

V klinični praksi so vsi meningitisi, upoštevajoč tekočinske podatke, razdeljeni na gnojne in serozne. Gnojni meningitis je prisotnost nevtrofilcev v celični sestavi cerebrospinalne tekočine (CSF) (60% celic in več) in ustrezne klinike. Pri limfocitni pleocitozi (v celični sestavi cerebrospinalne tekočine, limfocitov in monocitov predstavljajo 60% celic in več) in ustrezno kliniko diagnosticiramo serozni meningitis. Približno enak odstotek nevtrofilcev in limfocitov je mešana narava pleocitoze.

Diagnoza gnojnega meningitisa skoraj vedno pomeni bakterijsko naravo (redkeje, protozojske ali helminte), diagnoza seroznega meningitisa pa je pretežno virusna. Toda! Pri klinični diagnozi je treba upoštevati celoten sklop podatkov: anamneza, klinični, laboratorijski in instrumentalni podatki. Samo v tem primeru je mogoče izvesti diferencialno diagnozo bakterijskih, virusnih in drugih okužb.

Bakterijski meningitis je razdeljen na primarni in sekundarni. V kliniki lahko le meningokokne, hemofilne in v manjši meri pnevmokokne snovi obravnavamo kot primarne (nevrotropne patogene povzročitelje) z najvišjim zaupanjem. Primarno - lokalizirane oblike: 1) meningokokno izločanje, 2) akutno nazofaringitis, 3) pljučnica. Bolezen se lahko ponovno pojavi kot zaplet procesa okužbe v drugih organih in sistemih. (oblike: meningokokemija-meningokokna sepsa, meningitis, meningoencefalitis, redke oblike - endokarditis, artritis, iridociklitis)

Glede na lokalizacijo žariščnega procesa je izoliran meningitis - lezija trdne (pachymeningitis) ali mehke (leptomeningitis) meningitisa.

Po naravi razvoja:

3. Po naravi vnetja:

4. Z lokalizacijo:

Klinične manifestacije meningitisa so splošni infekcijski simptomi, meningealni sindrom in vnetne spremembe v cerebrospinalni tekočini.

  1. Zvišanje temperature;
  2. Obrazna hiperemija;
  3. Chills;
  4. Splošna šibkost;
  5. Anoreksija;
  6. Bolečine v mišicah;
  7. Kožni izpuščaj;
  8. Spreminjanje formul krvi.

Meningealni sindrom je kompleks simptomov, ki jih povzroča draženje ali vnetje možganskih ovojnic.

Meningealni sindrom je sestavljen iz cerebralnih simptomov in meningealne bolezni.

Pogosti možganski simptomi vključujejo glavobol, bruhanje, nesistemsko vrtoglavico, fotografijo in fonofobijo.

Glavobol je opažen pri vseh bolnikih z meningitisom, je intenziven, prepreden in razpršen. Posebno intenzivnost glavobolov dosežejo ponoči, poslabša pa se sprememba položaja telesa, oster zvok, močna svetloba. Glavobol povzroča draženje možganskih možganov, ki jih inervirajo veje trigeminalnega in vagusnega živca ter simpatična vlakna. V genezi glavobola pri meningitisu igra pomembno vlogo tudi vaskularni mehanizem zaradi vpliva strupenih snovi na prepustnost in vaskularni tonus. Pomembno je tudi povečanje intrakranialnega tlaka, kar je posledica povečane proizvodnje CSF s hkratnim pretrganjem njenih absorpcijskih procesov. Mehanizem hipertenzije vodi do draženja sprožitvenih območij dna rombaste jame s klinično manifestacijo v obliki bruhanja.

Bruhanje se pojavi nenadoma, včasih v času povečanega glavobola, brez dotika s hrano in brez slabosti. Intenzivna ("fontana") in ne prinaša olajšave.

Splošna hiperestezija (taktilna, vizualna, zvočna) je diagnostični znak meningitisa. To je posledica stimulacije posteriornih korenin, celic hrbteničnega vozla in tudi receptorjev možganskih možganov, kar zmanjšuje prag občutljivosti na dražljaje.

Hudega meningitisa spremlja oslabljena zavest različnih stopenj, blodnje, halucinacije, ki se kaže kot generalizirane ali žariščne epileptične manifestacije.

Meningealni simptomi so reaktivni bolečinski sindromi. Manifestirajo jo refleksne mišične kontrakture. V nastanku teh simptomov so naslednji dejavniki:

  1. Draženje hrbtnega živčnega korena in refleksna zaščita mišične napetosti, ki ščiti korenine pred mehansko napetostjo (obrambni refleks);
  2. Draženje vegetativnih centrov 3 in 4 prekatov možganov, ki so središča mišičnega tonusa;
  3. Krepitev piramidnih učinkov.

Okorelost mišičnega tkiva vratu je najzgodnejši in najstarejši simptom, medtem ko je omejena in je nemogoče pasivno upogniti glavo v prsni koš zaradi zaščitne napetosti vratnih fleksorjev.

Simont Kernig - nezmožnost podaljšanja v kolenskem sklepu noge, ki je bil pred tem ukrivljen v kolku in kolenskem sklepu.

Simtom Brudzinsky: a) zgornji del - pri pasivnem spravljanju glave v prsni koš v ležečem položaju, noge so upognjene v kolenskih in kolčnih sklepih (včasih tudi hkratno upogibanje rok); b) srednji - pri stiskanju na območju sramne mišice se opazuje upogibanje nog v kolenskem in kolčnem sklepu; c) nižje - pri preverjanju Kernikovega simptoma pride do istočasnega upogiba druge noge v istih sklepih.

Simptomi, ki temeljijo na povečani bolečini.

Simptom Lobzina - bolečina s pritiskanjem na zrke skozi zaprte veke.

Simtom Mendel - bolečina s tlakom na sprednji steni zunanjega slušnega kanala od znotraj.

Kererov simptom je bolečina na izhodnih točkah okcipitalnega živca.

Simptom Lesage je specifičen za majhne otroke: če se otrok dvigne iz pazduhe, zategne noge v želodec in jih zadrži v tem položaju. (Zdrav otrok svobodno premika noge).

Resnost simptomov se spreminja. Meningealni simptomi so lahko blagi, otroci in starejši. Pri bliskovito hitrih oblikah bolezni je meningealni sindrom rahlo izražen ali pa ga sploh ni. Kadar je vnetje lokalizirano v možganski ovojnici na osnovi možganov (bazalni meningitis), lahko kranialni živci sodelujejo v procesu (II, III, IV, VI, VII, VIII), kar se klinično kaže v zmanjšanem vidu, ptozi, diplopiji, strabizmu, parezi obraznih mišic, zmanjšanju zaslišanje

Z vključitvijo snovi v možganih v procesu razvija meningoencefalitis. Klinično se to kaže v osrednjih nevroloških simptomih v obliki centralne pareze, paralize in drugih simptomov. Vključevanje korenin hrbtenjače v proces povzroča bolečino, koreninsko motnjo, spremembe v površinskih in globokih refleksih.

Diagnoza in diferencialna diagnoza meningitisa.

Diagnoza vseh oblik meningokokne okužbe temelji na nizu podatkov, pridobljenih z epidemiološkimi, anamnestičnimi in kliničnimi metodami, in je končno določena z laboratorijskimi testi.

Pri diagnozi meningitisa je zelo pomembna študija cerebrospinalne tekočine. Obstajajo absolutne indikacije za lumbalno punkcijo - to so vsi primeri oslabljene zavesti v prisotnosti enega od dveh sindromov:

Povečano število celic v cerebrospinalni tekočini - pleocitoza - je lahko limfocitno, nevtrofilno, eozinofilno, mešano. Izrazita pleocitoza z normalno ali rahlo povišano vsebnostjo beljakovin se imenuje disociacija celično-beljakovin, kar je značilno za meningitis. Z uporabo biokemičnih študij določimo vsebnost beljakovin (Pandyjeva reakcija) in grobo določimo vsebnost globulinov (Nonne-Apelta reakcija).

Z uporabo imunoloških metod določimo nivoje glavnih razredov imunoglobulinov (A, M.G.), monoklonskih protiteles in specifičnih antigenov v tekočini. Najhitrejša etiološka diagnostika je zagotovljena z ekspresnimi metodami za preučevanje cerebrospinalne tekočine. To je metoda proti imunoforeze in fluorescenčnih protiteles, ki vam omogoča diagnosticiranje bakterijskega, virusnega in celo mešanega meningitisa (kar je še posebej dragoceno).

Diferencialno diagnozo meningitisa je treba izvesti z meningizmom. Za meningizem so značilni tudi možganski in meningealni simptomi, vendar brez splošnih infekcijskih pojavov in vnetnih sprememb v cerebrospinalni tekočini. Meningizem povzroča draženje možganskih možganov in se lahko pojavi pri možganskih tumorjih, poškodbah glave, subarahnoidnih krvavitvah, možganskem edemu. Poleg tega je lahko posledica hipertenzije, insolacije, vročinskega kapi, zastrupitve z ogljikovim monoksidom, uremije itd. Pojav meningizma lahko opazimo tudi pri hudi pljučnici, akutni dizenteriji in pri mnogih drugih nalezljivih boleznih, ki jih spremlja zastrupitev (zlasti v otroštvu).

Značilnosti posameznih oblik meningitisa.

Meningokokni meningitis (epidemični cerebrospinalni meningitis).

Imenuje se gram-negativni diplococcus - Weikselbaum meningokokus. Primarni gnojni meningitis. Vhodna vrata - sluznica grla in nazofarinksa. Možna hematogena pot menigoka. Oblike manifestacije: asimptomatsko prenašanje, nazofaringitis, pljučnica, gnojni meningitis in meningoencefalitis. Bolezen se začne akutno, značilna klinična značilnost te oblike je pojav na koži hemoragičnega izpuščaja, različne nepravilne oblike, pogosto v obliki zvezde, različnih velikosti, gosto na otip, s premerom 3-7 mm. Lokalizacija izpuščaja - zadnjica, stegna, spodnji del noge. Nad kožo se pojavi izpuščaj.

Pnevmokokni meningitis. Imenuje se pnevmokok - gram-negativna diplocokalna suličasta oblika. Primarni gnojni meningitis. Klinična slika pnevmokoknega meningitisa je podobna manifestaciji meningokoknega meningitisa. Značilne lastnosti: visoka pogostnost lezij možganskega tkiva in odsotnost znakov bacteremije (hemoragični izpuščaj).

Pfeiferrovsk meningitis (gripi meningitis). Primarni gnojni meningitis. Imenuje se Pfeifer (Haemophilus influenzae). Patogen je lokaliziran v epitelu sluznice nazofarinksa. S penetracijo hemofilnih paličk v submukozni sloj in njihovo nadaljnje razmnoževanje spremlja razvoj lokalnega vnetja z najbolj klinično težko obliko - epiglotitisom. Poleg tega so sevi s povečano virulenco sposobni seliti krvni in limfogen način v krvni obtok, kar povzroča bakterijemijo in poškodbe drugih sistemov in organov, vključno z osrednjim živčevjem. Od velikega diferencialnega diagnostičnega pomena je disociacija med stopnjo motnosti CSF in relativno nizko citozo (motnje je povezano z velikim številom hemofilnih paličic, mikroskopsko odkritih).

Mingitis pri mumpsu. Sekularni serozni meningitis. Virusna etiologija. Virus se prenaša s kapljicami v zraku. Parotitna narava seroznega meningitisa ne povzroča dvomov pri identifikaciji klinike mumpsa. Informacije o stiku s pacientom z mumpsom so pomembne za diagnosticiranje (inkubacijsko obdobje mumpsa je 3 tedne).

Meningitis gripe. Sekularni serozni meningitis. Z značilno klinično sliko gripe diagnoza ne povzroča težav, vendar je potrebna virološka potrditev diagnoze (ELISA).

Tuberkulozni meningitis. Sekularni serozni meningitis. Pojavlja se v obdobju generalizacije in napredovanja primarne tuberkulozne okužbe ali med poslabšanjem tuberkuloze. Mycobacterium tuberculosis prodira na hematogeni, limfogen in kontaktni način (tuberkulozni spondilitis, tuberkuloza kosti lobanje in srednjega ušesa). Za tuberkulozni meningitis so značilne dve stopnji: prodromal (2-3 tedne) in meningeal. Prehod iz prodromalnega v meningealno fazo se pojavi akutno, za kar so značilni hudi splošni infekcijski simptomi in povečanje sindroma meningeleja. Značilen je z dolgotrajnim procesom. Tuberkulozni meningitis diagnosticiramo na podlagi epidemioloških dokazov, anamneze in kliničnih manifestacij. Odkrivanje mikobakterij v tekočini je dokaz tuberkulozne etiologije.